ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ

Το φαιοχρωμοκύτωμα είναι ένας σπάνιος νευροενδοκρινικός όγκος που προέρχεται από τα χρωμαφινικά κύτταρα του μυελού των επινεφριδίων. Η κλινική του σημασία δεν είναι μόνο η παρουσία ενός όγκου, αλλά κυρίως ότι μπορεί να παράγει σε περίσσεια κατεχολαμίνες (αδρεναλίνη, νοραδρεναλίνη, ντοπαμίνη) – τις ορμόνες που «ανεβάζουν στροφές» στον οργανισμό. Αυτές οι ορμονικές αιχμές μπορούν να προκαλέσουν επεισόδια επικίνδυνα για την καρδιά και τα αγγεία, ειδικά αν το φαιοχρωμοκύτωμα δεν αναγνωριστεί έγκαιρα.

Συχνά μιλάμε μαζί και για τα παραγαγγλιώματα (paragangliomas): όγκους παρόμοιας βιολογίας που αναπτύσσονται εκτός επινεφριδίων.

ΓΙΑΤΙ ΕΧΕΙ ΣΗΜΑΣΙΑ ΝΑ ΤΟ ΥΠΟΨΙΑΣΤΟΥΜΕ;

Το φαιοχρωμοκύτωμα είναι από τις πιο «ύπουλες» αιτίες δευτεροπαθούς υπέρτασης: μπορεί να εκδηλώνεται με κλασικές κρίσεις, αλλά μπορεί και να παραμένει σχετικά σιωπηλό ή να ανακαλύπτεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο (adrenal incidentaloma).
Και υπάρχει ακόμη ένας λόγος να είμαστε προσεκτικοί: τα PPGL (φαιοχρωμοκυτώματα/παραγαγγλιώματα) ανήκουν στους πιο κληρονομήσιμους όγκους στην ενδοκρινολογία. Σύγχρονες ανασκοπήσεις δείχνουν ότι γονιδιακές μεταλλάξεις ανιχνεύονται περίπου στο 25% των φαιοχρωμοκυτωμάτων, ~40% των παραγαγγλιωμάτων και έως 50% σε μεταστατική νόσο.

ΠΟΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΙΝΑΙ «ΚΑΜΠΑΝΑΚΙ»;

Η κλασική τριάδα είναι:

  • Πονοκέφαλος
  • Εφίδρωση
  • Ταχυκαρδία/παλμοί

Συχνά συνοδεύονται από:

  • Επεισοδιακή υπέρταση (κρίσεις) ή ανθεκτική υπέρταση
  • Τρέμουλο, έντονο άγχος/αίσθημα πανικού
  • Θωρακικό άλγος, δύσπνοια, ωχρότητα
  • Ανεξήγητα επεισόδια «καρδιακών αρρυθμιών» ή κρίσεις κατά την αναισθησία
  • Σε μερικούς ασθενείς η εικόνα είναι ήπια/υποκλινική, ειδικά όταν η ορμονική
    έκκριση είναι χαμηλή.

ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ ΕΠΑΓΡΥΠΝΗΣΗ;

  • Άτομα με οικογενειακό ιστορικό φαιοχρωμοκυτώματος/παραγαγγλιώματος
  • Γνωστά σύνδρομα όπως MEN2 (RET), VHL, NF1 (και άλλες γονιδιακές
    κατηγορίες)
  • Νεαρή ηλικία διάγνωσης, αμφοτερόπλευροι όγκοι ή πολλαπλές εστίες
  • Ασθενείς με επινεφριδιακό “τυχαίο εύρημα” που χρειάζεται σωστή

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΑΣΦΑΛΕΙΑ: ΠΡΩΤΑ ΒΙΟΧΗΜΕΙΑ, ΜΕΤΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

Η σωστή πρώτη εξέταση

Οι διεθνείς οδηγίες προτείνουν ως αρχικό βήμα:

  • Μέτρηση μετανεφρίνων πλάσματος (εξέταση αίματος) ή
  • Μέτρηση μετανεφρίνων ούρων (24ωρου)

Οι μετανεφρίνες είναι πιο σταθεροί μεταβολίτες και γι’ αυτό αποτελούν την πιο αξιόπιστη βιοχημική «πόρτα εισόδου» στη διάγνωση. Κρίσιμη λεπτομέρεια ποιότητας: όταν παίρνουμε αίμα για πλασματικές μετανεφρίνες, ιδανικά ο ασθενής πρέπει να είναι ξαπλωμένος (supine) για ~30 λεπτά πριν την αιμοληψία, γιατί η στάση του σώματος επηρεάζει την ειδικότητα και μπορεί να αυξήσει ψευδώς θετικά.

Εντόπιση του όγκου

Αφού τεκμηριωθεί βιοχημικά η νόσος, προχωράμε σε απεικόνιση:

  • CT άνω κοιλίας/επινεφριδίων ως συχνό πρώτο βήμα
  • MRI όταν θέλουμε αποφυγή ακτινοβολίας/σκιαγραφικού ή σε ειδικές περιπτώσεις
  • Σε υποψία μεταστατικής/πολυεστιακής νόσου: εξειδικευμένες

Γενετικός έλεγχος

Σήμερα, η διεθνής πρακτική είναι να συζητείται γενετικός έλεγχος σε όλους τους ασθενείς με PPGL, με ιδιαίτερη έμφαση σε αμφοτερόπλευρους/νεαρούς/πολυεστιακούς όγκους ή μεταστατική νόσο.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΙΝΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ — ΑΛΛΑ ΤΟ «ΚΛΕΙΔΙ» ΕΙΝΑΙ Η ΣΩΣΤΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

Η οριστική θεραπεία του φαιοχρωμοκυτώματος είναι η χειρουργική αφαίρεση (επινεφριδεκτομή). Σήμερα, για τα περισσότερα μονόπλευρα και κατάλληλα μεγέθη, προτιμάται η ελάχιστα επεμβατική (λαπαροσκοπική/ρομποτική) προσέγγιση σε κέντρα με εμπειρία.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ: ΓΙΑΤΙ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ

Το χειρουργείο σε μη προετοιμασμένο ασθενή μπορεί να προκαλέσει υπερτασική
κρίση κατά τον χειρισμό του όγκου και έντονη υπόταση αμέσως μετά την αφαίρεσή του. Γι’ αυτό εφαρμόζονται διεθνώς πρωτόκολλα με:

  • α-αδρενεργικό αποκλεισμό (α-blockade) για 7–14 ημέρες (ή περισσότερο ανάλογα με την κλινική εικόνα)
  • β-αποκλεισμό μόνο αφού έχει προηγηθεί α-αποκλεισμός, για έλεγχο ταχυκαρδίας

Σε πολλά πρωτόκολλα δίνεται έμφαση και σε ενυδάτωση/αναπλήρωση όγκου (και συχνά αυξημένη πρόσληψη άλατος υπό ιατρική

ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΟ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ (ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ)

Σε κληρονομικές μορφές (π.χ. MEN2, VHL) μπορεί να υπάρχει αμφοτερόπλευρη νόσος. Εκεί, σε επιλεγμένους ασθενείς, συζητείται υφολική (cortical-sparing) επινεφριδεκτομή ώστε να μειωθεί η πιθανότητα ισόβιας εξάρτησης από κορτιζόνη. (Η επιλογή είναι εξατομικευμένη και γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα.)

ΠΟΤΕ ΝΑ ΖΗΤΗΣΕΤΕ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Σκεφτόμαστε φαιοχρωμοκύτωμα όταν υπάρχει:

  • παροξυσμική υπέρταση ή “ανεξήγητες” κρίσεις με
    πονοκέφαλο–εφίδρωση–ταχυκαρδία
  • ανθεκτική υπέρταση παρά πολλαπλά φάρμακα
  • επινεφριδιακό incidentaloma
  • οικογενειακό ιστορικό ή κλινικά στοιχεία συνδρόμων (MEN2/VHL/NF1 κ.ά.)

ΕΙΝΑΙ ΚΑΛΟΗΘΕΣ Ή ΚΑΚΟΗΘΕΣ;

Οι περισσότεροι όγκοι είναι καλοήθεις. Όμως στη γλώσσα των PPGL, «κακοήθεια» ουσιαστικά σημαίνει μεταστάσεις ή και διήθηση παρακείμενων ιστών (δεν υπάρχει ένα μόνο ιστολογικό κριτήριο που να προβλέπει με βεβαιότητα την πορεία). Γι’ αυτό η παρακολούθηση είναι μέρος της θεραπείας, όχι “μετά-σκέψη”.

Παρακολούθηση μετά το χειρουργείο: το δεύτερο μισό της επιτυχίας

Ακόμη και μετά από πλήρως θεραπευτική επέμβαση, υπάρχει μικρός αλλά υπαρκτός κίνδυνος υποτροπής. Μετα-ανάλυση για σποραδικά φαιοχρωμοκυτώματα αναφέρει περίπου 3% υποτροπή μετά από “θεραπευτική” επινεφριδεκτομή, σε παρακολούθηση αρκετών ετών.
Οι οδηγίες υποστηρίζουν:

  • ετήσιο βιοχημικό έλεγχο (με μετανεφρίνες) μακροπρόθεσμα/ισόβια, ειδικά σε υψηλού κινδύνου ή γενετικά θετικούς ασθενείς
  • τουλάχιστον 10 χρόνια παρακολούθηση σε όλους τους χειρουργημένους ασθενείς (και περισσότερο/ισόβια σε υψηλού κινδύνου προφίλ).

Ασφάλεια ασθενούς: φάρμακα και καταστάσεις που μπορεί να πυροδοτήσουν κρίση

Σε ασθενείς με ύποπτο ή γνωστό φαιοχρωμοκύτωμα, ορισμένα φάρμακα καταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν έντονες κρίσεις πίεσης και συμπτωμάτων. Αυτός είναι ένας ακόμη λόγος που η διάγνωση και η προετοιμασία πρέπει να γίνονται συντονισμένα από ενδοκρινολόγο–αναισθησιολόγο–ενδοκρινικό χειρουργό.